의학

산정특례 적용으로 건강보험이 90% 책임진다!

 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 질환 자체의 중증도가 높은 치매는 별도의 일수 제한 없이, 환자의 상태에 따라 의료적 필요가 발생하는 치매는 연간 최대 120일간 산정특례를 적용(본인부담율 10%로 인하)할 예정이다.(10월 예정)

보건복지부는 8월 18일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 열고 ‘환자안전 관리수가 개편방안’ 등을 의결하고 ‘중증치매 산정특례 적용방안’을 보고하였다.

치매는 난치성 질환으로 치매 환자를 돌보기 위한 비용 중 의료비가 큰 비중을 차지하고 있으나 건강보험 보장률은 다른 질환에 비해 낮은 편이었다. 2015년 기준으로 치매어르신 1인당 의료·요양 비용 2,033만원(직접의료비 1,084만원)이었다. (치매 69.8% < 상위 30위 질환 평균 77.9%, ’15년 건강보험진료비 실태조사)

이에 따라 복지부는 치매 환자 중 의료적 필요가 크고 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 산정특례를 적용하여 본인부담률을 10%로 낮출 예정이다. 산정특례란 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 급여 본인부담을 경감(20～60% → 5～10%) 시켜주는 제도(’16년 195만명)이다.

중증치매 환자 산정특례는 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 하며 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠서 적용된다. 질환 자체가 희귀난치성 질환으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매(그룹 1)의 경우 현행 희귀난치성 질환 산정특례와 동일하게 적용된다. 희귀 난치성 질환에는 조발성 알츠하이머병에서의 치매, 레비소체를 동반한 치매 등 14개 질환이 있다. 해당 질환으로 확진 후 산정특례 등록 신청, 등록 질환으로 진료 시 5년간 본인부담률 10% 적용, 일정 기준 충족 시 재등록 가능하다.

중증도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매그룹2)의 경우 환자별로 연간 60일 동안 산정특례를 적용할 계획이다. 다만, 이 경우에도 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 환자의 상태를 지켜보면서 지속적인 투약이나 처치 등이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 60일 추가 적용이 가능하도록 하여 연간 최대 120일 적용이 가능하다.

이에 따라 연간 약 24만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다. 특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.

출처 보건복지부 보도자료